Nombre *

Apellidos *

Edad

Genero Escoge uno… Mujer Hombre Otro

Lugar de procedencia

Lugar de residencia

Ocupacíon

Teléfono con clave lada

Célular

Email*

¿Cómo se entero? Web Periódico Radio Revista Otro

Tipo de Procedimiento

1. Es Micropigmentación o Tatuaje Paramédico de Pezón y Areola: Es remoción de tatuaje:

Datos Clínicos

1. Requisitos para ser un candidato/a viable a remoción:
2. Deben gozar de buena salud, tanto Física como Psicológica
3. No padecer ninguna enfermedad existente que comprometa su estado general de salud.
4. En el caso de las mujeres, No estar Embarazadas o Lactando
5. Menores de Edad, deberán acudir acompañados del Padre o Tutor con su respectiva identificación oficial como IFE, Pasaporte o Cartilla Militar y (Copia del Acta de Nacimiento del menor).

6. ¿El tatuaje a eliminar es facial?

7. Área Cejas   Doble ceja   Parpados   Labios   Otro  

8. ¿El tatuaje a eliminar es Corporal?

9. ¿Cuántos Tatuajes desea eliminar?

10. Área o región tatuada

11. ¿Qué medidas tiene su tatuaje de alto y ancho ?

12. ¿Qué servicio requiere en su tatuaje? Seleccione Retiro total Sólo una correción Eliminar una frase Eliminar el nombre de una persona Otro

13. ¿Cuántos colores tiene? Seleccione Blanco y negro Varios colores

14. ¿Que antigüedad tiene su tatuaje?

15. Que tipo de pigmento se utilizo Seleccione Tinta China Tinta India Tinta Orgánica de Plantas Tinta inorgánica Tinta Fluorescente Tinta de Procedencia Animal Tinta Plástica Otra

16. Que saturación presenta Seleccione 100% 75% 50%

17. Su tatuaje tiene Seleccione Rellenos Sombreados Contornos

18. Con que fue realizado Seleccione Máquina Profesional Amateur (máquina hechiza o casera)

19. ¿Se realizó retoque?

20. ¿Se realizó cover-up?

21. ¿Presenta cicatriz alterada post-tatuaje?

22. Su cicatrizacion es: Seleccione Normal Queloide Hipertrófica

23. ¿Ha intentado eliminarlo anteriormente?

24. ¿Qué método utilizaron?

25. ¿Cuántas sesiones?

26. Motivo por el que se quiere eliminar el tatuaje

1. Requisitos para ser candidata/o viable, a Micropigmentación o Tatuaje Paramédico de Pezón y Areola :
2. Deben gozar de buena salud, tanto Física como Psicológica
3. No padecer ninguna enfermedad existente que comprometa su estado general de salud.
4. En el caso de las mujeres, No estar Embarazadas o Lactando

5. Procedimiento solicitado en pezón:

6. Procedimiento solicitado en areola:

7. Se ha sometido anteriormente a tatuaje o Micropigmentación?

8. ¿En qué área?

9. ¿Cuando?

10. Ha sido sometida/o a algún tipo de cirugía de Mamas?

11. Por favor señale qué tipo de cirugía le fue realizada?

12. ¿Cuando fue realizada su cirugía?

13. ¿Ha sido dada/o de alta por su médico?

14. ¿Tiene usted Implantes?

15. Que tipo de Cicatrización experimenta su organismo Seleccione Normal Queloide Hipertrófica

16. ¿Presenta cicatriz alterada Post-Cirugía?

1. Envienos fotografías de su caso:
   Los archivos no deben ser mayores a 2 megas y solo se aceptaran jpg, gif y png.
   Selecciona Foto (1)
   Selecciona Foto (2)
   Selecciona Foto (3)